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我国开展“优质服务基层行”的目标之一是，到2025年全国20%以上的乡镇卫生院和社区卫生服务中心（服务人口超1万人）服务能力达到推荐标准。在河南省周口市郸城县的20家乡镇卫生院中，已经有19家达到推荐标准，远超全国平均水平。在郸城县卫生健康委党组书记、主任周永良看来，郸城县域医疗卫生服务体系在短短几年内从“强基层”迈向“基层强”，关键是较早选择并走好了紧密型县域医共体建设之路。

地处黄河大冲积扇平原上，郸城县一马平川。该县是典型的农业大县、人口大县，1490平方公里的土地上居住着137万人口，其中农村人口占70%以上。

用周永良的话说，郸城的紧密型县域医共体改革是被“穷”逼出来的。脱贫攻坚时期，该县因病致贫、因病返贫者占到贫困人口的62%。为推动实现农村居民基本医疗有保障，郸城县于2018年开始探索通过紧密型县域医共体建设“强基层”。

紧密型县域医共体建设要将不同层级甚至不同性质的多家医疗机构拧成“一股绳”，这是一项极为复杂的工程。“改革启动之初，不同声音很多。有人认为保持现状即可，不需要改革。更多人清楚地看到改革势在必行，但担心改不好。”周永良说。

紧密型县域医共体建设涉及多机构、多部门，仅靠卫生健康系统一方努力很难推动。周永良认为，郸城县之所以能够将改革向前推进，关键是从改革之初就得到了县委书记和县长的支持。“只要是真正对百姓就医有益的事，我们就应该去做、去尝试。”周永良说，当时县委书记的这句话给大家吃下了定心丸。

“一把手”的支持更体现在行动上。在郸城县紧密型县域医共体建设的调研、谋划、推进过程中，都有他们的身影。

改革正式启动后，郸城县按照以县级公立医院为龙头、以乡镇卫生院（社区卫生服务中心）为枢纽、以村级卫生所为基础、以民营医院为补充的思路，全面整合4家县级公立医院、20家乡镇卫生院、2家社区卫生服务中心、524个村级卫生所和24家民营医院，分片组合，组建了4个紧密型县域医共体（医疗健康服务集团）。

为持续推动综合改革，郸城在县级层面成立以县委书记、县长为双组长，县卫生健康委、县医保局、县委编办、县人力资源社会保障局、县财政局等相关职能单位为成员的医共体管理委员会。在医共体内部治理上，成立医共体党委，县卫生健康委主任任医共体党委书记，执行党委领导下的院长负责制。各医共体落实一个法定代表人制度，通过人财物统管、责权利一体、医保资金打包支付等，推动县乡村三级医疗机构融合发展，确保医共体高效运行。

建设紧密型县域医共体，根本目的是通过以城带乡、以乡带村，实现县乡一体、乡村一体，大力提升基层医疗卫生服务能力。在郸城县卫生健康委副主任刘清俊看来，郸城县医共体总院（牵头医院）做到了坚持公益性定位，舍得“割肉”，切实把优质医疗资源向乡村下沉。

记者在郸城县采访时发现，该县的卫生院“一把手”几乎都是三四十岁的青年人。刘清俊介绍，近年来，郸城县通过医共体总院向乡镇卫生院派驻执行院长或副院长、专业技术人才，开展科室共建，实现专家、学科、管理“三下沉”，带动基层医疗卫生机构能力、质量、效率“三提升”。其中，乡镇卫生院执行院长人选原则上需符合“年龄40周岁以下，有专业技术、有管理经验、善作为、敢担当”等条件。

该县规定，下派管理人员经医共体总院推荐，再由县卫生健康委考核通过后方可下派，每期在乡镇卫生院服务至少3年；下派专业技术人员帮扶期至少为1年。下沉人才的收入水平不低于原单位同等条件人员平均收入水平，交通补助由派出单位按相应规定予以报销，住宿由用人单位予以保障，优先晋升高一级职称。

推行医共体改革以来，郸城县共选派任命乡镇卫生院执行院长16人、副院长11人，656名县级骨干医师在基层医疗卫生机构开展坐诊带教，医共体总院与乡镇卫生院共建科室28个。

郸城县虎岗乡卫生院于2018年加入由郸城县人民医院牵头的郸城县第一医疗健康服务集团。该卫生院执行院长朱一帆介绍，总院先后派出28名县级专家长期在卫生院帮扶带教，与卫生院口腔科、彩超室、高血压科、普外科等多个科室开展融合共建。5年多来，卫生院累计开展新业务、新技术60余项，业务量较加入医共体前增长了近4倍。

隶属于郸城县第二医疗健康服务集团的巴集乡卫生院，同样在总院（郸城县中医院）帮扶下提升了服务能力。该卫生院执行院长徐浩介绍，加入医共体后，巴集乡卫生院对家庭医生签约服务团队进行了调整。调整后的8个团队均以县级帮扶专家为龙头、乡镇卫生院全科医生为核心，并且每个团队都有中医、疾控和妇幼专职人员。8个团队对全乡26个行政村进行责任分包，对4428名高血压患者、1530名糖尿病患者、259名精神病患者和53名三级以上精神病患者进行分类管理。

此外，郸城县4个医疗集团均成立远程会诊、远程心电、远程影像等“六大中心”，提升了各乡镇卫生院的诊断水平。县委、县政府还投资3500万元建设郸城全民健康信息服务平台，推进医疗卫生机构信息系统互联互通。

周永良介绍，在考核上，郸城县医管委主要围绕医疗资源下沉、基层能力提升、群众满意度、居民健康改善情况等4个方面开展，考核结果与财政投入、医保支付以及集团班子成员薪酬、任免和奖励挂钩。

通过几年改革，郸城县乡村医疗卫生机构面貌发生了显著变化。截至目前，在全县20家乡镇卫生院中，有19家达到“优质服务基层行”推荐标准，15家乡镇卫生院中医馆被评为省级示范中医馆。

在发挥牵头医院龙头效应、带动乡村两级能力提升的同时，郸城县还以真金白银支持医共体强化与城市医院、知名专家的合作，着力提升县域医共体服务能力和管理水平。

郸城县政府同河南省卫生健康委、河南省医学会签约建设“河南省中原名医郸城工作中心”。2021年，郸城县一次性引入17个中原名医团队，从学科建设、人才培养等多方面对县域医疗集团进行指导、帮扶。

郸城县中医院党委书记肖俭介绍，该院建立多个中原名医工作室，中原名医本人或其团队专家每周或每两周来郸城坐诊、查房或带教，县财政每年出资500万元予以支持。这既方便了群众就近享受名医服务，又帮助郸城培养了本土人才。

周口市在推广郸城县紧密型县域医共体建设经验的基础上，进一步开展市县一体化改革，组织周口市中心医院、周口市中医院等市级公立医院分别与各县域医共体“结对子”，重点开展技术支持。

此外，郸城县各医共体分别与县域外13家三级医院建立了30个专科联盟。“我们一直在关注外转患者的主要病种和流向等。”肖俭说，“开展医共体改革之初，许多患者流向了省会郑州市。如今，患者外流的比例持续减少。我们的目标就是通过医共体建设，争取使90%的患者能在县域内得到救治。”

几年下来，郸城县4家紧密型县域医共体牵头医院也得到了长足发展。县人民医院创建为三级综合医院，县中医院创建为三级中医医院，县中心医院创建为二级甲等综合医院，县妇幼保健院创建为二级甲等妇幼保健院。

“我们把准了大方向，实现了卫生健康事业得发展、人民群众得实惠的目标。”周永良介绍，郸城县级住院补偿比从2017年的60.85%提升至2023年的68.63%，乡镇住院补偿比从71.2%提升至79.15%；县级住院次均费用从5812.35元降至5753.99元，乡镇住院次均费用从3282.65元降至2921.57元。医保资金连续多年实现结余。

在周永良看来，郸城县的紧密型县域医共体建设已经完成夯基垒台、立柱架梁的任务，下一步是做好“精装修”，完善制度建设，细化内部治理，让改革红利惠及更多基层群众。

郸城县紧密型县域医共体建设成效显著，被国务院办公厅表彰为“公立医院综合改革成效较为明显地方”。回溯该县的改革之路不难发现，脱胎于脱贫攻坚这一“一把手头号工程”，该县的紧密型县域医共体建设在县域内较早地统一了思想认识和步调。

如，在改革之初便明确了通过“强基层”推动实现居民基本医疗有保障的目标；在整体推进时，成立以县委书记、县长为双组长的医共体管理委员会，构建了县委统揽、政府主导、部门协同推进格局；在改革方案设计中，“一把手”带队前往改革先行区调研学习，抓住通过改革医保支付方式打造“利益共同体”等主要矛盾；在考核上，主要围绕医疗资源下沉、基层能力提升、群众满意度、居民健康改善情况等4个方面开展。上述工作在保障该县改革有序推进、少走弯路、早见成效方面，发挥了重要作用。

紧密型县域医共体建设是一项探索性很强的事业，经过多年试点，各地已经总结了不少好经验好做法，相关实践也已经融入国家顶层设计，形成指导性政策文件。但是我国幅员辽阔，地域差异显著，顶层设计难以解决现实中的所有具体问题。“龙头怎么甩，龙尾怎么摆。”当前，紧密型县域医共体建设正在从试点阶段转向全面推进阶段，具体到每一个县的改革实际，能否坚持高位推动、全局谋划，能否在把准方向的前提下进行统筹协调，能否担当作为、克服阻碍、稳中求进，是影响改革进展和成效多寡的关键因素。

张   娜