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       为进一步加强慢性病防治工作，提高居民健康素养水平，全方位、全周期保障人民健康，五原县医共体总院社区医院以紧密型县域医共体为载体，建立以家庭医生团队为基础的高血压、高血糖、高血脂“三高共管、六病同防”医防融合一体化的慢性病管理服务体系，扎实推进基本公共卫生服务项目提质增效，切实提高人民群众满意度，幸福感和获得感。

       五原县医共体总院社区医院逐步实施“三高共管、六病同防”医防融合一体化的慢性病管理服务体系规划和设置，在门诊大厅一楼健康小屋设置“三高之家”工作点，方便门诊设置“三高之家”诊室，形成对三高病人的初筛、签约和一般随访工作。“三高之家” 的随访医师负责筛查发现三高患者和易患人群，为患者建立健康档案。对患者进行分级并制定个性化健康管理方案，按照健康管理方案对三高患者进行定期随访，实现连续性的健康管理。

       在内科、全科门诊设立“三高基地”，“三高基地”的临床医师负责制定疑难病例的会诊方案，有针对性地开展健康管理活动。指导患者检验检查，进行心血管病综合风险评估，根据评估分级，制定个性化健康管理方案，确定干预措施、频次和短、长期干预目标。对疑难急危重症患者，难治性、继发性三高患者，出现并发症或原有并发症加重患者进行转诊。

       五原县医共体总院社区医院家庭医生团队现已筛查出“三高共患”患者405人，组建四支三高共管团队，负责三高人群的随访管理和健康指导，明确三高患者体重和BMI目标值，制定饮食、运动等生活方式干预方案。建立三高自我管理小组四个，由全科医生专门负责指导"三高"患者实施自我管理，并进行健康教育指导。 

       同时，建立集预防、治疗、康复等综合健康服务为一体的标准化示范门诊（三高门诊），配备必要设施、设备，通过标准化的诊疗规范和技术指导，提高患者区域内就诊率和疾病控制率，降低并发症发生。

       “三高共管、六病同防”是落实五原县卫健委加强高血压、糖尿病、高脂血症、冠心病、脑卒中等疾病预防和治疗的工作计划，提升我县慢性病患者健康水平的具体行动。

       下一步，五原县医共体总院社区医院将进一步统一思想、砥砺前行、真抓实干，使"三高共管 六病同防"工作进一步具体化、规范化、科学化，提高慢性病人群全过程、全周期的健康管理水平，为居民群众的健康保驾护航！