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紧密型医共体运营管理落地实施的难点之财务与医保统一
国家卫生健康委、中央编办等10部委联合印发的《关于全面推进紧密型县域医疗卫生社区建设的指导意见》强调，落实政府投入保障责任和完善医保支付政策。
一、政府保障内容。政府补偿分为中央和地方两级财政，中央财政负责公共卫生及项目支出，具体内容：一是中央财政通过基本公共卫生服务、基本药物制度补助资金对乡村医疗卫生机构予以支持；二是中央预算内投资对县域医共体内符合条件的项目加大支持力度。地方财政负责基本建设、设备购置和部分运营费用，具体内容：一是政府办基层医疗卫生机构的基本建设和设备购置等发展建设支出，由地方政府根据发展建设规划足额安排；二是人员经费和业务经费等运行成本通过服务收费和政府补助补偿；三是地方政府新增财政卫生健康支出向县域医共体内基层医疗卫生机构适当倾斜。
难点：一是补偿都是针对公立医疗机构，而没有提到社会力量办医和私立医疗卫生机构的补偿，应该参照政府对企业的财政支持设立一些项目和科研经费鼓励后者用于技术改造和提升。二是地方政府至今没有出台关于基层医疗卫生机构的基本建设和设备购置等发展建设支出的配套政策，医共体难以根据政策的要求制定自身的发展战略和规划；三是地方政府新增财政卫生健康支出向县域医共体内基层医疗卫生机构适当倾斜，在什么情况下倾斜和如何倾斜的政策没有出台，激励的作用难以预见；四是中央预算内投资对县域医共体内符合条件的项目加大支持力度，对支持项目的方向和范围没有明确，建议相关部门制定项目清单和项目指南，便于医共体制定工作路线，减少盲目性。
二、完善医保支付政策。《指导意见》明确：一是对紧密型县域医共体实行医保基金总额付费，加强医疗费用增长率、医保报销比例、基层就诊率、县域内基金支出比例、县域内基层医疗卫生机构医保基金占比等方面的指标进行考核；二是完善结余留用机制，结余资金作为县域医共体业务收入，健全合理超支分担机制；三是稳步推进县级医院实行按疾病诊断相关分组（DRG）或按病种分值（DIP）付费；四是对适宜基层开展的部分病种，逐步探索不同层级医疗机构同病同付；五是继续对不同层级医疗机构实行差别化支付政策，对符合规定的转诊住院患者连续计算起付线；六是落实县域医共体医保基金使用内部监督管理责任；七是对中医医疗机构牵头组建的紧密型县域医共体在总额预算上适当倾斜。
难点：一是医保考核的责任部门是谁，被考核的主体是谁，考核的结果如何用于对医共体内各个医疗卫生机构的激励与惩罚，因为一方面医共体不是一个独立法人，考核结果在内部难以落实，另一方面如基层就诊率等考核指标的职责是卫生主管部门，不应该用于考核医共体；二是国家医疗保障局《关于印发DRG/DIP支付方式改革三年行动计划的通知》[医保发〔2021〕48号]明确到2024年底，全国所有统筹地区全部开展DRG/DIP付费方式改革工作；到2025年底，DRG/DIP支付方式覆盖所有符合条件的开展住院服务的医疗机构，基本实现病种、医保基金全覆盖。而《指导意见》明确：对紧密型县域医共体实行医保基金总额付费，同时提出稳步推进县级医院实行按疾病诊断相关分组（DRG）或按病种分值（DIP）付费。明确县域医共体目标到2025年底，力争全国90%以上的县（市）基本建成紧密型县域医共体，到2027年基本实现全覆盖。两个文件对医保支付方式全覆盖的内容及时间节点不匹配。三是将结余资金作为县域医共体业务收入，健全合理超支分担机制，在医共体内部如何分配结余资金和如何分担合理超支是医共体内部运营的保证和基础。四是对中医医疗机构牵头组建的紧密型县域医共体在总额预算上如何做到适当倾斜。
目前，医共体各个医疗机构都是独立法人，有着各自独立的财务管理体系、资金渠道，都对各自合法、合规执行财务制度和保证会计信息的真实性、合法性、合规性承担责任。同时，虽然都执行《政府付会计制度》，但是，县级综合医院、中医院、妇幼保健院执行《医院补充规定》，乡镇卫生院、社区卫生服务中心执行《基层医疗卫生机构补充规定》，社会力量办医和私人卫生室执行哪种会计制度没有具体的统计，所以，医共体要想实行财务统一不容易。
张 娜
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