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大型医用设备配置申请表
发布时间:2013-03-15 10:38:34
大型医用设备配置申请表
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一、申请机构基本情况 | |||
机构名称(全称): |
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法人代表姓名: |
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联系人: |
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联系电话: |
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详细地址: |
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所在地区人口: |
(人) | ||
医院等级: |
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每日平均门诊人次: |
(人) | ||
年手术人次: |
(人) | ||
医院总床位数: |
(张) | ||
资金来源(说明各种资金筹集的具体情况): |
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二、申请设备情况: | |||
设备名称: |
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主要性能: |
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拟装备机型: |
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人员培训及取得证书情况: |
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三、与此设备相关(科室)情况: | |||
相关科室名称: |
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相关科室工作量: |
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相关设备名称: |
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相关设备数量: |
(台) | ||
四、可行性论证报告(电子版) |
在附件中录入 | ||
五、审批意见 | |||
地、市卫生局意见 |
省、自治区、直辖市卫生厅(局)意见 |
卫生部意见 | |
年 月 日 |
年 月 日 |
年 月 日 |
- 附件: