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大型医用设备配置申请表

发布时间:2013-03-15 10:38:34

大型医用设备配置申请表

 

一、申请机构基本情况

机构名称(全称):

 

法人代表姓名:

 

联系人:

 

联系电话:

 

详细地址:

 

所在地区人口:

                                              (人)

医院等级:

 

每日平均门诊人次:

(人)

年手术人次:

(人)

医院总床位数:

(张)

资金来源(说明各种资金筹集的具体情况):

 

二、申请设备情况:

设备名称:

 

主要性能:

 

拟装备机型:

 

人员培训及取得证书情况:

 

三、与此设备相关(科室)情况:

相关科室名称:

 

相关科室工作量:

 

相关设备名称:

 

相关设备数量:

(台)

四、可行性论证报告(电子版)

在附件中录入

五、审批意见

地、市卫生局意见

省、自治区、直辖市卫生厅(局)意见

卫生部意见

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

                   

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

                  

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

                    

  • 附件: